EndeldarmkankerHoe gaat het verder?

Via de anus wordt een flexibele slang met een lampje en een camera (endoscoop) door de darm opgeschoven. De arts kan zo poliepen en tumoren opsporen. Een groot voordeel is dat de arts direct ook kleine ingrepen kan uitvoeren. De meeste poliepen kunnen tijdens een coloscopie vaak meteen verwijderd worden. Ook kan de arts een hapje weefsel (biopt) nemen van een tumor of een ‘verdachte’ plek in het slijmvlies van de darm. Deze poliepen en biopten worden vervolgens in het laboratorium onderzocht op onrustige of kwaadaardige cellen. Als er kwaadaardige cellen in de endeldarm worden aangetroffen is er sprake van endeldarmkanker.

Veel mensen zien erg op tegen een kijkonderzoek van de darm. Bespreek je angst van tevoren met de arts. Meestal kun je kiezen voor een roesje (sedatie). Hierdoor word je slaperig en ben je minder bewust van het onderzoek.

Meer informatie over de coloscopie.

Als een endoscopie niet mogelijk is, kan er ook een CT-colonografie gedaan worden. Dit wordt ook wel een virtuele coloscopie genoemd. Het is een speciaal röntgenonderzoek, waarbij gebruik wordt gemaakt van een CT-scan. Het voordeel van dit röntgenonderzoek is dat er zonder inwendig onderzoek toch afbeeldingen van de binnenkant van de dikke darm gemaakt kunnen worden. Het nadeel is dat er tijdens dit onderzoek geen kleine ingrepen zoals een biopsie (het nemen van een hapje weefsel) of het verwijderen van een poliep kunnen worden verricht. Een CT-colonografie is nog niet in alle ziekenhuizen mogelijk.

Een CT-scan is een onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van röntgenstralen. Dit onderzoek dient om vast te stellen of er uitzaaiingen zijn in het lichaam. Bijvoorbeeld in de lever, lymfeklieren of longen. Vaak krijg je van tevoren contrastvloeistof te drinken. Meestal krijg je daarnaast tijdens het onderzoek ook contrastvloeistof ingespoten via een ader in de arm. Je wordt langzaam door de scanner (een kokervormige buis) geschoven, terwijl er ondertussen heel veel foto’s gemaakt worden. Deze afbeeldingen zijn allemaal dwarsdoorsneden van het lichaam. Zo krijgt de arts een goed beeld van de tumor en eventuele uitzaaiingen.

Meer informatie over de CT-scan.

MRI-scan staat voor Magnetic Resonance Imaging. Bij endeldarmkanker wordt altijd een MRI scan gemaakt van het bekken. Een MRI-scan is een beeldvormend onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van een magneetveld en radiogolven.

Meer informatie over de MRI-scan.

Een endo-echografie is een inwendige echo via de anus. Hiermee kan worden vastgesteld hoe ver de endeldarmtumor door de darmwand is gegroeid.

Endeldarmkanker zaait vaak uit naar de lever. Als op de CT-scan van de buik niet duidelijk is of een afwijking die gezien is in de lever ook echt een uitzaaiing is, wordt aanvullend een echografie van de lever gemaakt. Bij een echografie worden afbeeldingen gemaakt met behulp van geluidsgolven. Via een apparaatje dat geluidsgolven uitzendt en weer opvangt, kan een beeld gevormd worden van verschillende soorten weefsels.

Meer informatie over de echografie.

Dit is een standaard röntgenfoto van de borstorganen. Endeldarmkanker kan bijvoorbeeld uitzaaiingen veroorzaken in de longen. Een longfoto wordt gemaakt om deze op te sporen of uit te sluiten.

Als bij een endeldarmoperatie een deel van de endeldarm of in elk geval de anus gespaard kan worden, kan er een nieuwe aansluiting worden gemaakt. De chirurg kan besluiten om voor deze aansluiting een tijdelijk stoma aan te leggen op de dikke darm of dunne darm. Dit is een kunstmatige opening voor ontlasting op je buik. De ontlasting komt vanuit de darm, via de opening, in een opvangzakje terecht.

Ook al wordt de anus of zelfs een deel van de endeldarm gespaard, dan kan de chirurg toch, in overleg met u, besluiten om een definitief dikke darm stoma aan te leggen. Dit heet een Hartmann procedure. Als ook de anus moet worden verwijderd, heet dit een rectumamputatie of endeldarmamputatie. Bij een rectumamputatie wordt altijd een definitief dikke darm stoma aangelegd.

Het verwijderen van de endeldarm met een kijkoperatie wordt ook wel een laparoscopische rectumoperatie genoemd. Tijdens de operatie wordt via een klein sneetje een camera met een klein lampje ingebracht in de buik. Op een beeldscherm kan de chirurg zijn eigen handelingen volgen. Via andere kleine sneetjes kunnen instrumenten in de buik worden gebracht waarmee het weefsel wordt losgemaakt uit de omgeving. De endeldarm wordt dan vervolgens via een snede van enkele centimeters in de onderbuik (of via de anus) verwijderd.

In vergelijking met een traditionele open operatie is er bij een kijkoperatie geen sprake van een grote, pijnlijke operatiewond. Doordat de wonden kleiner zijn, herstellen mensen meestal sneller van deze ingreep en is er minder kans op complicaties. Ook zijn de kansen op een littekenbreuk of verklevingen in de buik kleiner. Een kijkoperatie is echter niet altijd mogelijk. Soms besluit de arts tijdens een kijkoperatie dat de buik alsnog geopend moet worden om de tumor goed te kunnen verwijderen.

Bij een oppervlakkig groeiende tumor in de endeldarm is het soms mogelijk om via de anus (transanaal) de tumor te verwijderen. Soms wordt dit ook gedaan als de tumor na bestraling aanzienlijk kleiner is geworden. Deze zogenaamde ‘lokale verwijdering’ kan via verschillende technieken worden uitgevoerd, zoals TransAnal Minimal Invasive Surgery (TAMIS) of Transanale Endoscopische Microchirurgie (TEM).

Anders dan bij verwijdering van de endeldarm (TME operatie), worden bij een lokale verwijdering van de endeldarmtumor via de anus géén lymfeklieren verwijderd. Daarom is de techniek alleen geschikt voor endeldarmtumoren die geen uitzaaiingen in de lymfeklieren hebben. De technieken die bij een operatie via de anus toegepast worden, vragen om een specifieke expertise en deze operatie wordt dan ook niet in ieder ziekenhuis uitgevoerd.

Indien een ‘lokale verwijdering’ van de tumor via de anus technisch niet mogelijk is of als er aanwijzingen zijn dat de lymfklieren zijn aangetast, zal de endeldarm met een TME operatie via de buik moeten worden verwijderd.

TME
Bij de meeste tumoren in de endeldarm wordt de endeldarm samen met het vetweefsel eromheen, waarin zich de lymfeklieren bevinden, verwijderd. Dit wordt aangeduid als Totale Mesorectale Excisie (TME). Bij de TME operatie wordt de endeldarm inclusief het vetweefsel er omheen heel precies ‘onder zicht’ losgemaakt uit het bekken. Door het toepassen van deze techniek is gebleken dat de kans dat de tumor in het bekken opnieuw uitgroeit (recidief), klein is. Ook kunnen de zenuwen die in de buurt van de endeldarm zitten beter gespaard worden. Dit heeft voordelen voor de kwaliteit van leven, met name wat betreft de blaas- en seksuele functies.

Een TME-operatie is alleen mogelijk als de tumor niet door het omhullende vlies van het vetweefsel is gegroeid. TME kan daarom niet altijd toegepast worden bij tumoren die doorgegroeid zijn in het vetweefsel of in andere organen. Deze tumoren moeten eerst kleiner gemaakt worden. Dit kan voorafgaand aan de operatie door bestraling, chemotherapie, of een combinatie daarvan. Als de tumor hierdoor inderdaad kleiner wordt, kan soms alsnog een TME operatie gedaan worden.

Ruimer dan TME
Soms groeit endeldarmkanker door tot in de vagina of baarmoeder bij de vrouw, in de zaadblaasjes of de prostaat bij de man, of bijvoorbeeld in de spieren van de bekkenbodem of het heiligbeen. Er is dan een grotere operatie nodig om al het tumorweefsel te verwijderen. Tijdens de operatie moeten dan soms ook (delen van) andere organen (bijvoorbeeld blaas, vagina of prostaat) worden verwijderd. Als ook de urinewegen met de inwendige geslachtsorganen moeten worden verwijderd, wordt dit een ‘totale exenteratie’ genoemd. In dat geval is het nodig om naast een eventueel darmstoma ook een urinestoma aan te leggen.

Bij een rectumamputatie wordt, naast de endeldarm, ook de anus met de kringspieren en (delen) van de bekkenbodemspier verwijderd. Dit wordt ook wel abdominoperineale resectie (APR) genoemd. Deze operatie wordt meestal gekozen bij tumoren die laag in de endeldarm liggen, waardoor de anus niet gespaard kan worden. Bij deze operatie wordt zowel via de buik als via het perineum (dit is bij mannen het gebied tussen het scrotum en anus en bij vrouwen het gebied tussen vulva en anus) geopereerd. Na de operatie heb je dus twee wonden. Bij deze operatie krijg je altijd een definitief dikke darmstoma.

Geen enkele operatie is zonder risico’s. Er is altijd een risico op algemene complicaties, zoals trombose, hartproblemen (infarct of ritmestoornis) en longproblemen (ontsteking of embolie). De kans op complicaties is bij endeldarmkanker operaties groter dan bij operaties voor andere vormen van darmkanker.

Zo is er bij een operatie aan de endeldarm kans op complicaties die een direct gevolg zijn van de operatie, zoals een nabloeding of een wondinfectie. Als er een aansluiting van de darm is gemaakt, is het grootste gevaar naadlekkage. Een naadlekkage is een lek op de plaats waar het stuk van de endeldarm met de tumor erin is verwijderd en een nieuwe verbinding (anastomose) is gemaakt met hechtingen of speciale nietjes. Als die naad gaat lekken, kan de ontlasting uit de darm in het bekken of zelfs in de buik lopen. Dat kan tot ernstige ontstekingen leiden, zoals een buikvliesontsteking. De symptomen die dan kunnen optreden zijn (hevige) buikpijn, een bolle en gespannen buik, misselijkheid, braken en koorts. Als er sprake is van een naadlekkage, kan het zijn dat je opnieuw geopereerd moet worden. Daarbij wordt vaak (alsnog) een stoma aangelegd.

Na een endeldarmoperatie kan er ook sprake zijn van een ileus, een darmafsluiting, die meestal leidt tot een langere ziekenhuisopname. Andere mogelijke complicaties zijn een urineweginfectie, een abces in de buik of het bekken, wondproblemen, lekkage van urine uit de urineleider of blaas, of stomaproblemen.

Wanneer op de MRI scan blijkt dat de tumor  in beperkte mate is doorgegroeid in de darmwand, de lymfeklieren niet aangetast lijken te zijn en de tumor naar verwachting in zijn geheel verwijderd kan worden, dan is het meestal niet nodig om voor de operatie te bestralen.

Als de verwachting is dat de tumor operatief in zijn geheel verwijderd kan worden, maar de lymfeklieren aangetast lijken te zijn of als er sprake is van diepere doorgroei van de tumor, dan krijg je voorafgaand aan de operatie een kortdurend bestralingsschema (meestal vijf keer). De kans op terugkeren van de tumor wordt hiermee verkleind.

Als de tumor zeer waarschijnlijk niet in zijn geheel verwijderd kan worden, krijg je voorafgaand aan de operatie een langdurend bestralingsschema in combinatie met chemotherapie (meestal 25 keer) om de tumor te verkleinen.

Bij ver doorgegroeide tumoren blijft er soms kwaadaardig weefsel achter na de operatie. Het is voor de chirurg niet altijd mogelijk om alle kankercellen te verwijderen als de tumor in omliggende organen is gegroeid. Het achterblijven van kankercellen wordt door chirurgen ook wel een ‘positieve snijrand’ genoemd. In sommige situaties kan er dan tijdens de operatie, op de plek waar de tumor is verwijderd, extra bestraald worden. Deze vorm van bestraling heet intra-operatieve bestraling (IORT). Door deze zeer precieze, inwendige manier van bestralen kan een veel hogere dosis straling toegediend worden. Na de bestraling maakt de chirurg de buik dicht. IORT wordt slechts in enkele ziekenhuizen in Nederland gegeven.

Uitzaaiingen van endeldarmkanker ontstaan meestal in de lever, soms ook in de longen of in de buikholte. Deze uitzaaiingen kunnen verschillend behandeld worden. Soms worden deze uitzaaiingen bestraald.

Voorafgaand aan de operatie om de endeldarmtumor te verwijderen, kan chemotherapie in combinatie met bestraling ingezet worden om de tumor te verkleinen. Hoe kleiner de tumor, hoe gemakkelijker de operatie en hoe groter de kans op een schoon snijvlak. Soms is na behandeling met chemotherapie en bestraling een operatie toch mogelijk, terwijl dat daarvoor niet kon omdat de tumor te groot was.

Als er bij een endeldarmtumor na de operatie uitzaaiingen in de weggehaalde lymfeklieren worden gevonden, wordt er géén aanvullende chemotherapie of bestraling gegeven. Het nut van een dergelijke aanvullende behandeling is voor endeldarmkanker niet bewezen. Dit in tegenstelling tot bij darmkanker met uitzaaiingen in de weggehaalde lymfeklieren; daar vergroot aanvullende chemotherapie de overlevingskansen wel.

Als er uitzaaiingen op afstand van de endeldarmtumor zijn vastgesteld (bijvoorbeeld in de lever, de longen of in het bot), kan er ook chemotherapie gegeven worden. Vaak wordt dit in combinatie gedaan met doelgerichte therapie.. Chemotherapie kan dan als doel hebben de uitzaaiingen te verkleinen om deze vervolgens operatief te kunnen verwijderen (behandeling gericht op genezing). Als de uitzaaiingen niet meer te verwijderen zijn, kan chemotherapie in combinatie met doelgerichte therapie ingezet worden om de ziekte te remmen (palliatieve behandeling).

Lees meer algemene informatie over chemotherapie.

Patiënten met vergevorderde endeldarmkanker met uitzaaiingen elders in het lichaam kunnen worden behandeld met doelgerichte therapie in de vorm van monoklonale antilichamen. Deze antilichamen kunnen de groei van de tumor op verschillende manieren remmen. Deze behandeling vindt vaak plaats in combinatie met chemotherapie, maar sommige middelen kunnen ook apart worden gegeven. Er bestaan verschillende soorten doelgerichte middelen. Bij één middel, de zogenaamde anti-EGFR antilichamen, wordt van tevoren een test op darmkankercellen verricht om te bepalen of je hiervoor in aanmerking komt. Dit gebeurt in het laboratorium met behulp van een DNA-test, de zogenaamde RAS test. Bij ongeveer de helft van de patiënten met endeldarmkanker is er een foutje in het RAS-gen aanwezig waardoor dit specifieke medicijn niet zal werken.

Om het stadium van de endeldarmkanker te bepalen, wordt onderzocht hoe diep de tumor is doorgegroeid en of de tumor is uitgezaaid. Voor de operatie wordt met een MRI-scan bekeken hoe diep de tumor is doorgegroeid (T stadium) en na de operatie wordt dit onder de microscoop definitief vastgesteld. Als er voor de operatie geen sprake is van uitzaaiingen in de lever, longen of andere plaatsen (M0 stadium), kan het zijn dat met bevindingen tijdens de operatie het precieze stadium van de endeldarmkanker nog wordt aangepast. Tijdens de operatie worden lymfeklieren in de buurt van de endeldarmtumor verwijderd. Als bij microscopisch onderzoek na de operatie de lymfeklieren ‘schoon’ zijn, zijn er geen kankercellen in aangetroffen (N0 stadium). Als er wel lymfeklieruitzaaiingen worden gevonden, bepaalt het aantal aangetaste lymfeklieren het stadium (N1 of N2). Als er geen uitzaaiingen zijn in de lymfeklieren (N0) en op afstand (M0), dan is er, afhankelijk van de doorgroei van de tumor sprake van stadium I (T1 of T2) of stadium II (T3 of T4). Wanneer in één of meerdere lymfeklieren wel kankercellen worden gevonden, maar er geen uitzaaiingen op afstand aanwezig zijn (M0), is er sprake van stadium III. Als er uitzaaiingen zijn op afstand (M1) dan is er per definitie sprake van stadium IV.

Een uitzaaiing ontstaat doordat kankercellen losraken van de oorspronkelijke tumor. Deze losse klompjes kankercellen kunnen in een van de vele bloedvaten, lymfevaten of lymfeklieren terecht komen die rond de endeldarm aanwezig zijn. Als de tumor door de darmwand gegroeid is tot in de buikholte, dan kunnen tumorcellen ook loslaten en zich in de buikholte verspreiden. Hoe dieper de tumor door de darmwand heen groeit, hoe groter de kans is dat er kankercellen losraken en zich via bloed of lymfevaten verspreiden door het lichaam. Als zo’n losgeraakte kankercel of klompje kankercellen elders in het lichaam gaat ‘nestelen’ ontstaat een uitzaaiing, ook wel een metastase genoemd. Losgeraakte cellen van een endeldarmtumor nestelen zich vooral in de lokale lymfeklieren, de lever en de longen. Daarnaast komt het ook voor dat er tumorcellen in de buikholte terecht komen en zich aan het buikvlies hechten.

In dit geval is de diagnose ‘endeldarmkanker’ niet gesteld, maar is er wel verdenking op kanker. Vaak gaat het om een poliep met onrustige cellen, die nog goedaardig en heel oppervlakkig aanwezig zijn. Dit heet dysplasie. Het gaat hier om een voorstadium van endeldarmkanker. Poliepen kunnen bijna altijd verwijderd worden tijdens een kijkonderzoek van de darm (coloscopie). Bij grote poliepen, of poliepen die door hun vorm lastig te verwijderen zijn, is soms een (kijk)operatie noodzakelijk.

In een laboratorium wordt de verwijderde poliep onderzocht op de aanwezigheid van kwaadaardige of onrustige cellen. Als een poliep kwaadaardig is, dan spreken we van endeldarmkanker. Het type poliep, de grootte en de plaats waar de poliep is gevonden, bepalen de verdere behandeling.

In dit stadium van endeldarmkanker is de tumor beperkt tot het slijmvlies of de spierwand van de endeldarm. Dat wil zeggen dat de tumor niet door de darmwand is gegroeid. Ook zijn er geen uitzaaiingen in de lymfeklieren of elders in het lichaam. Soms kan in dit stadium worden volstaan met het verwijderen van de kwaadaardige poliep tijdens een coloscopie. De tumor wordt altijd door een patholoog onder de microscoop beoordeeld, waarbij er onder andere gekeken wordt of de tumor ruim genoeg verwijderd is. Afhankelijk van hoe de tumor er onder de microscoop uitziet, is soms nog een aanvullende (kijk)operatie nodig. Als de tumor te groot is om met een coloscopie te verwijderen, wordt deze operatief verwijderd. Bij een stadium I endeldarmtumor is na de operatie geen aanvullende behandeling nodig. Wel zal er follow-up plaatsvinden om na te gaan of de tumor niet terugkomt.

De tumor is door de spierwand van de endeldarm gegroeid in het vetweefsel om de darm (T3) of  in de buikholte of in een omliggend orgaan (T4), maar de tumor is niet uitgezaaid naar de lymfeklieren. De behandeling bestaat in dit stadium uit het operatief verwijderen van (het gedeelte van) de endeldarm met daarin de tumor. Ook de lymfeklieren in de directe omgeving van de tumor worden tijdens die operatie weggehaald, en eventueel aangrenzende organen in het geval van T4. Bij een stadium II endeldarmtumor is voorafgaand aan de operatie soms eerst bestraling, eventueel in combinatie met chemotherapie, nodig om de tumor volledig te kunnen verwijderen of het risico op terugkeer te verkleinen. Na de operatie is in stadium II geen aanvullende behandeling nodig. Wel zal er follow-up  plaatsvinden om na te gaan of de tumor niet terugkomt.

De endeldarmkanker is in dit stadium uitgezaaid naar de lymfeklieren rondom de tumor, maar niet naar verder gelegen lymfeklieren of naar andere organen. Als slechts enkele lymfeklieren lijken aangetast (minder dan 4) en de tumor compleet verwijderd kan worden, dan bestaat de behandeling uit een korte voorbestraling en aansluitend een operatie. Als er sprake lijkt te zijn van meer uitzaaiingen in de lymfeklieren (4 of meer) of de tumor niet compleet verwijderd kan worden, dan bestaat de behandeling uit een langdurige voorbehandeling met bestraling en gelijktijdig of daarop volgend chemotherapie, gevolgd door een operatie. Als de tumor niet voldoende geslonken is en met een uitgebreidere operatie er nog steeds kans is dat de snijranden niet schoon zijn, kan ook nog IORT  (bestraling tijdens de operatie) ingezet worden. Na de operatie vindt follow-up plaats.

In tegenstelling tot bij darmkanker, wordt bij stadium III endeldarmkanker geen aanvullende chemotherapie gegeven na de operatie. Bij stadium III darmkanker wordt dit wel gedaan met als doel de kans op het ontstaan van uitzaaiingen op afstand in de jaren na verwijdering van darmkanker te verkleinen. Het nut van een dergelijke aanvullende behandeling is bij endeldarmkanker echter niet bewezen.

In dit stadium is de endeldarmkanker uitgezaaid naar elders in het lichaam. Endeldarmkanker zaait meestal uit naar de lever, de longen en de buikholte. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de uitzaaiingen zijn er in dit stadium nog steeds behandelmogelijkheden. Als uitzaaiingen beperkt zijn tot één orgaan en technisch gezien verwijderd kunnen worden, dan is ook in stadium IV vaak nog een behandeling die gericht is op genezing mogelijk. Dit vereist de betrokkenheid van verschillende specialisten die, in nauw overleg met u, een behandelplan opstellen.

Soms is in stadium IV genezing echter niet meer te verwachten . Je krijgt dan een palliatieve behandeling, gericht op het zoveel mogelijk afremmen van de ziekte en het verminderen van je klachten. Soms krijg je in dit stadium palliatieve bestraling aangeboden. Palliatieve bestraling is gericht op het verlichten van klachten en het beperken van de groei van de tumorcellen om de kwaliteit van leven te optimaliseren. Ook kunt je in dit stadium nog chemotherapie en doelgerichte therapie krijgen om je klachten te verlichten of je leven te verlengen. De arts bespreekt met je welke palliatieve behandelingen er in dit stadium mogelijk zijn en wat de vermoedelijke effecten ervan zullen zijn.

Lees meer over mogelijke behandelingen bij uitzaaiingen.